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本周特邀盘锦市中心医院普外科三病区副主任医师鞠雷带来《胆囊结石》主题讲座，欢迎收听！
个人简介
鞠雷 中共党员 盘锦市中心医院普外科三病区副主任医师 在读博士硕士研究生，毕业于中国医科大学，盘锦市中心医院青年人才库成员，中国医科大学硕士研究生专业型导师，锦州医科大学硕士研究生专业型导师，辽宁省生命科学学会结直肠肛门外科专业委员会委员，辽宁省营养学会特医食品与营养支持专业委员会委员，盘锦市医学会肠外肠内营养学分会秘书，盘锦市医学会普通外科学分会委员，盘锦市医学会创伤学分会委员，盘锦市医学会肿瘤学分会委员，盘锦市医学会普通外科学分会乳腺微创学组委员，盘锦市医学会肠外肠内营养学分会加速康复学组副组长。发表核心期刊论文2篇，国家级期刊论文5篇，获盘锦市自然科学学术成果奖一等奖一项，二等奖一项，三等奖两项。曾于青海省玉树州杂多县人民医院对口帮扶，曾于中国医科大学附属盛京医院及北京协和医院进修学习。长期从事普通外科的多发病，常见病的诊疗工作，擅长疑难疾病及危重病人的诊治，积累了丰富的临床经验，也对普通外科的微创化治疗有着深入的研究。
科室简介
盘锦市中心医院普外科三病区是集医疗、科研、教学为一体的特色专科。科室共设床位44张，共有医护23人，其中主任医师5人，副主任医师6人，副主任护师2人，在读博士1人，硕士研究生7人，科室医生多次前往北京协和医院，中科院肿瘤医院，上海东方肝胆医院，中国医科大学附属一院、二院，大连医科大学附属一院等国内知名医院进修学习。得益于医院的发展和支持，科室在王富强主任的带领下取得了长足进步，并填补了多项我市医疗空白。近年来科室一直致力于腹腔镜微创手术的发展。目前可独立完成：腹腔镜下肝部分切除术，腹腔镜下胃癌根治术，腹腔镜下结肠癌及直肠癌根治术，腹腔镜下胰体尾切除，腹腔镜下脾切除术，腹腔镜下小肠部分切除术，腹腔镜下胆囊切除术，腹腔镜下胆总管取石术及胆管一期缝合术，腹腔镜下甲状腺部分切除术，腹腔镜下肝囊肿开窗引流术，腹腔镜下食管裂孔疝修补、腹股沟疝修补、腹壁疝修补、脐疝修补术，腹腔镜下阑尾切除术等。科室成员广泛任职于辽宁省各医学会及盘锦市各医学会。承担中国医科大学、锦州医科大学本科生、硕士研究生规范化培训任务，同时开设我市第一个造口护理门诊，承担院内外造口并发症的预防和护理，开展专项培训。科室始终坚持“以患者为中心”的服务宗旨，在医疗过程中以人为本、精益求精，全心全意为人民服务，为人民的健康保驾护航。
随着人们生活水平的提高，大家对自身健康的关注程度也越来越高，很多人都会选择定期体检的方式来了解自己的健康情况，很多人在体检的时候，都会碰到一个问题，就是彩超的报告单上诊断：胆囊结石。这时人们往往会很纠结，胆囊结石到底怎么得的？到底需不需要治疗等？
是的，胆囊结石确实是我国的多发病，常见病，尤其在咱们盘锦，发病率相对还要更高一些，得了胆囊结石，有些人平时没有明显的感觉，只在体检的时候才发现；也有的人，会觉得经常有中上腹部闷胀不适盘锦市中心医院，或隐痛感；更有甚者，会突然发作右上腹部疼痛，或者心口窝的剧烈疼痛，发热，黄疸等。今天，我就为大家讲讲胆囊结石的有关问题。
1.胆囊结石的病因？
胆囊为储存和浓缩胆汁的囊状器官，呈梨形，长约8-12厘米，宽约3-5厘米，容量40-60毫升。胆囊位于肝下的胆囊窝内，其上借疏松结缔组织与肝相连，易于分离；下面覆以浆膜，并与结肠肝曲和十二指肠上曲相邻。
胆囊不能分泌胆汁，只是胆汁的仓库。成年人的肝脏每天会分泌600-12000毫升胆汁，由水，胆固醇，脂肪，胆盐及胆红素等组成。未进食时，这些胆汁会储存在胆囊内，胆囊会通过不停地吸收其中的水和电解质等成分来进行浓缩；进食时，胆囊会收缩，将胆汁排入十二指肠腔内，以帮助消化食物中的脂肪等物质，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收，还能中和胃酸，刺激肠道蠕动等。
然而，如果胆汁中有过量胆固醇，胆红素，钙或者胆汁变少了，变稠了，便可能有胆红素钙盐或胆固醇析出，并与胆囊中的细胞碎片、金属离子等物质“抱团”，逐渐淤积，硬化，久而久之就形成结石。胆囊结石的诱发因素有很多，例如高胆固醇饮食，高血脂，糖尿病，肥胖，胆道感染，寄生虫，过度节食，饮水过少，缺乏运动及长期服药等，女性比男性更易得胆囊结石，可能与体内雌激素水平相关。值得注意的是，若经常不按时吃饭，尤其是有不吃早餐的习惯，胆汁常常无“用武之地”，只能长时间存留在胆囊里，而胆囊依旧会对胆汁进行“提纯”，致使胆汁浓度变高，胆固醇随之沉淀下来，日积月累，最终成为结石，所以应该注意三餐规律，尤其是早餐。
2.结石的分类
胆道系统的结石，按照部位分类，分为胆管结石、胆囊结石。按照成分不同，也分为不同的类型，主要分为：胆固醇性结石、胆色素性结石，还有很多结石是混合性结石，既有胆固醇的成分，也有胆色素的成分。还有比较少见的黑结石，常常出现在肝硬化和溶血性疾病的病人。
3.胆囊结石的临床表现
胆囊结石患者大多无明显症状，称为静止性胆囊结石，多于体检时发现，而部分症状明显的患者，可有以下临床表现：
（1）胆绞痛
这是胆囊结石的典型症状，表现为右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射。常发生于饱餐，进食油腻食物或睡眠中体位改变时。
（2）上腹隐痛
多数患者仅在进食油腻食物、工作紧张或疲劳时感觉，上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适，嗳气，呃逆等，常被误诊为“胃病”。
（3）胆囊积液
胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素并分泌粘液性物质导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。
（4）Mirizzi综合征
这是一种特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的结石或较大的胆囊结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄。炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管，引起反复发作的胆囊炎，胆管炎及明显的梗阻性黄疸。
（5）其它
可能诱发胆源性胰腺炎，结石和炎症的长期刺激可诱发胆囊癌等而引起相关临床症状。
4.胆囊结石的诊断
胆囊结石的确诊，应根据临床典型的绞痛病史及相关影像学检查综合诊断。临床上，首选肝胆彩超检查，可见胆囊内有强回声团，随体位改变而移动，其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%-15%的胆囊结石含有钙，可于腹部X线能确诊。CT，MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。临床上如果怀疑胆总管有结石或其它占位可能，应及时做胰胆管磁共振检查，也就是我们常说的MRCP，避免漏诊。
5.胆囊结石的治疗
目前胆结石治疗的主要方法为：手术治疗，内镜治疗，溶石治疗。手术治疗可分为一般外科手术和微创手术。近年来大多采用腹腔镜微创治疗，只在腹部做几个1-2公分的小切口，简单，创伤小、恢复快。胆总管的结石，可以通过腹腔镜联合胆道镜取石，解除梗阻，还可以经内镜微创取石。对于少数胆固醇性结石，可以使用药物，如熊去氧胆酸等进行溶石治疗，有些患者的结石可以减小或消失，但溶石治疗需要较长的服药时间，所以临床上并不推荐这种方法。
（1）无症状的静止性胆囊结石，一般不需要预防性手术治疗，可观察和随诊。
这里需要强调一下：病人通常所说的没有症状，我想大概指的是没有痛过，好多患者的确也是把胆囊结石的症状大概等同于疼痛的，估计是他们看到身边胆绞痛的病人太多的原因吧，所以他们觉得自己没有那样痛，也就觉得他们自己是没有症状了。但事实上，胆囊结石引起的疼痛除了少数是典型的以外，其中大多数都并不典型。腹腔脏器是受植物神经系统支配的，胆囊和其它腹部脏器一样，其疼痛具有三个特点，就是；定位模糊，放射痛和牵涉痛。定位模糊的意思就是说疼痛的位置，并不一定是脏器所在的位置，并不具有疼痛位置的典型性。这种不典型性就表现为，胆囊位于右上腹，但胆囊结石的疼痛不一定是在右上腹，而可能是在剑突下或者左侧腹部，这也是我们经常说的，”病在胆，痛在胃”的原因了。病人通常会说:我胆囊没有痛过呀，我只是经常胃痛呀。事实上，胆痛和胃痛的确很难分清，这也是病人经常误以为他得了胆囊结石却自认为没有症状的原因之一了。还有就是放射痛，有好多轻症的胆囊结石病人，他可能不一定表现为腹痛，而是表现为右侧肩背部疼痛。这时经常会误以为是肩颈痛，而前往骨科当做肩周炎或者颈椎病进行治疗。
还有就是胆囊结石引起的胆心综合征的问题。胆心综合征是指胆道系统疾（如胆囊炎，胆结石）通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足，从而引起心绞痛，心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。有一部分胆结石患者就是因此而长期在心内科就诊，以为患了严重的心脏病，有些甚至因此而被误放了冠脉支架。事实上，这一部分患者只要做了胆囊切除术，相关的心脏病就会完全治愈。
由此可见。胆囊结石要说完全没有症状，还真是不容易啊。也就是说，得了胆结石而完全没有症状，这样的人并不多见。最起码我是没有碰到过完全没有症状的胆囊结石患者的，只要你深入追问病史，一定会问清楚。只是严重程度不同，表现的方式不同而已。
那我们回过头来再说，要是万一，这个患者的胆结石就是没有症状，那还要不要处理呢？我们知道，胆囊结石是胆囊癌的第一大危险因素，85%的胆囊癌患者同时伴有胆囊结石。一个胆囊结石的患者，由于结石对胆囊壁的长期刺激，胆囊壁会增生变厚，从增生/化生，到异常增生，再到癌变，这个过程来大概需要5到15年的时间。真是千躲万躲，还有可能躲不过癌变。根据这个癌变的过程，那我们就建议患者在确实没有症状的情况下，观察等待的时间最好不要超过五年时间，也就是说，即使真没有症状创业项目，还是应该在这个时间限度内把手术做掉为好。另外，对于越是没有症状的患者我们越应该高度重视他，想想看，一个胆囊结石的病人，如果他经常在腹痛，并且痛得很厉害，那他肯定会第一时间去医院看病，医生不用说给他手术的事情，病人自己也会要求手术。临床上见到的往往就是这种所谓没有症状的胆囊结石，不知不觉间，就出问题了，导致胆囊癌变，而胆囊癌是可以预防，但难于治疗的疾病，是癌中之王，一旦发病。凶多吉少。
（2）有症状，有并发症的胆囊结石，首选胆囊切除治疗。
胆囊切除术有两种手术方式：腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术。与开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有恢复快，损伤小，疼痛轻及瘢痕较小等优点，因此腹腔镜胆囊切除术在大部分情况下，为首选术式。但其也有相应的适应症和禁忌症，也不可盲目地为了追求“微创”而去人云亦云地跟风，以免发生严重并发症。
适应症：有症状的胆囊结石，有症状的慢性胆囊炎，有症状的和有手术指征的胆囊隆起性疾病等。
禁忌症：有严重并发症的急性胆囊炎，梗阻性黄疸，胆囊隆起性疾病疑为癌变，腹膜炎，有出血性疾病或凝血功能障碍等。
胆囊切除指征：结石数量多及结石直径大于等于2厘米，尤其是充满型胆囊结石。
胆囊壁钙化或瓷性胆囊
伴有胆囊息肉大于等于1厘米
胆囊壁增厚（大于3毫米）即伴有慢性胆囊炎
萎缩性胆囊，不但没有功能，而且容易继发胆囊癌。
50岁以上患者，或发现患有胆囊结石超过5年。因为长时间的结石刺激胆囊粘膜会继发胆囊癌变。
合并糖尿病，对于糖尿病患者一旦胆囊炎急性发作，保守治疗成功的机会很小，而且疾病进展迅速，出现胆囊坏疽，穿孔的比例远远高于普通人。
以下情况应同时行胆总管探查术：
（1）术前病史，临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛，胆管炎及胰腺炎等。
（2）术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石，蛔虫，肿块。
（3）胆总管扩张直径超过1厘米，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性，血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
（4）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。术中应争取行胆道造影或胆道镜检查，避免使用金属胆道探子盲目地进行胆道探查而造成不必要的并发症。
6.胆囊结石的预防
（1）除了要多喝水之外，还要多运动。
（2）养成按照就餐的习惯，尤其是要吃早餐，夜间空腹时间长，胆长时间储存在胆囊内，粘度增加，吃早餐的时候胆囊收缩可以排出胆汁，否则胆汁长期淤积，易于形成结石。按时进食可以促进胆囊收缩，及时排空胆囊，防止胆结石的形成。因此，要养成规律饮食的习惯，才能有效的预防胆囊结石的发生。
（3）如果已经有了胆结石，饮酒和油腻饮食会刺激诱发胆绞痛、胆囊炎的发作，应当尽量避免。少吃油腻物，既可以降低高胆固醇血症的成石因素，也减少脂肪类食物对胆囊的刺激，可以降低胆囊炎发生的机率。
（4）多吃蔬菜、水果和豆制品。宜多选择植物油，如棉籽油、豆油、花生油、玉米油、芝麻油等。蔬菜水果中含较多维生素，能控制血脂、降低胆固醇，预防胆固醇结石的发生。有些食物具有利胆的功效，例如山楂、乌梅、玉米须、荠菜、西瓜、玉米、橘汁、梨汁、荸荠汁等。少食糖类和肉类：过度食用糖类，可增加人体尿酸度，产生草酸钙、尿酸钙并形成沉淀，促使结石的发生;肉类中含有大量胆固醇，及代谢后产生的尿酸，都是形成结石的主要成分。
7.关于保胆取石手术
目前国内的各种指南均不推荐保胆取石手术。具体原因如下：
（1）保胆取石手术既不能改变胆囊结石的成因，也不能规避胆囊癌的风险。
（2）保胆取石术后由于结石复发率高，多数患者需长期口服熊去氧胆酸等药物。而复发后患者往往需要再次手术，增加了患者的痛苦及医疗费用。
（3）对胆囊腺瘤性息肉行“保胆取息肉”危害也极大：保胆取息肉无法去除息肉蒂部，无法避免息肉复发。而最大径>10 mm的腺瘤性息肉已有癌变可能，但多为早期（Tis、T1期），单纯胆囊切除术即可能获得长期生存。对此类患者行“保胆取息肉”术，将不可避免地使含有癌细胞的胆汁外溢至腹腔，极易导致肿瘤腹腔种植转移，危及患者生命。
（4）保胆手术也有相关并发症，如胆囊穿孔，胆瘘，胆汁外溢造成感染及腹腔粘连，胆囊粘膜损伤，诱发胆管炎和胰腺炎等。
（5）保胆手术后的胆囊本身就是胆囊癌的危险因素。
8.关于胆囊息肉
胆囊息肉样病变指影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称，包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉、腺瘤等，其检出率逐年上升。由于胆囊息肉的大小是腺瘤性息肉的独立相关因素，既往共识和指南均以胆囊息肉>10 mm作为胆囊切除术的指征。但临床上6-9 mm的息肉发生癌变的病例屡见不鲜，因此，息肉大小已不能单纯作为判断是否需手术治疗的指标。目前尚未见关于胆固醇性息肉癌变的报道，而腺瘤性息肉的癌变率较高。如何判断胆囊息肉性质，是决定是否行胆囊切除术的关键，现有的影像学技术可通过测及血流情况来判断是否为腺瘤性息肉。因此，将是否能测及血流作为确定手术指征的重要指标。推荐对于测及血流的胆囊息肉样病变，无论其大小，均应及时实施胆囊切除术。而对于未测及血流的胆囊息肉，再根据其大小选择合适的治疗方案。
9.关于胆囊腺肌症
胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为局限性、节段型和弥漫型。胆囊腺肌症的癌变率约为6%。不同分型的癌变率不同，局限性腺肌症的癌变率相对较低，当合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高。胆囊部分切除既不能消除胆囊腺肌症的癌变因素，还会影响胆囊功能。因此，对于胆囊腺肌症的患者推荐适时实施胆囊切除术，并强调术中需行快速病理学检查，以免造成胆囊癌的漏诊。
10.胆囊切除术后会导致结直肠癌发生吗？
消化道肿瘤，特别是右半结肠癌与胆囊结石存在相关性，而这些相关性与胆囊切除术无关。胆囊结石与结直肠癌的发病具有相关性，而胆囊切除术本身并不会增加结直肠癌的发生风险，这可能与肠道-微生物群-肝脏的调控机制有关。
11.胆囊切除术后会严重影响患者的生活质量吗？
胆囊切除术总体上是安全的，绝大多数患者并不会出现明显的临床症状。但胆囊切除术后也可能出现一些并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛、术后消化功能紊乱相关性腹胀和腹泻等。
12.胆囊切除术后饮食？
术后早期不要吃的东西：动物内脏，各种蛋黄，红烧肉等肥肉，螃蟹，披萨和汉堡，油炸食品盘锦市中心医院，糖果和糕点类，冰激凌和奶昔。
结束语
最后，如果体检发现了胆囊结石，一定先找医生确定结石的性质和部位。对于不需要立即处理的结石，半年左右定期复查肝胆彩超，动态观察结石的变化。
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THE END
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