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THEORETICAL CONSIDERATIONS理论思考
如今，毫无疑问，严重人格障碍患者的行为、幻想和心理动力学中普遍存在攻击性。但该领域的临床医生、理论家和研究人员仍然对攻击性是否是天生的（“本能”或“驱动力”）或继发于挫折和创伤的问题感到困扰。简而言之，攻击性是早期经历的结果，还是体质和遗传的结果？
研究表明，严重人格障碍患者和精神病理学高危儿童在早期遭受暴力以及身体、心理和性虐待（尤其是乱伦）的情况明显高于轻度人格障碍患者和普通人群。(Paris 1994a)
与此同时，越来越多的证据表明情绪是与生俱来的，神经化学和神经激素系统的异常可能与人格病理学的重要方面有关，特别是与攻击性和鲁莽行为有关，这说明遗传和体质决定气质的重要性（Stone 1993b）——气质是对一定强度、节奏和情绪反应阈值的先天性格。气质还包括由基因和体质决定的行为和认知模式，如某些性别角色特质。尽管在理论上接受遗传和体质因素以及环境和心理动力因素可能发挥作用的可能性，但如何概念化攻击性并理解其在严重精神病理学发展中的作用的问题仍然存在。当代生物本能理论已经发展成为本能和环境的综合观点，将先天性格概念化为在确定的环境条件下激活的行为模式，导致一系列探索和完成行为的激活。这一系列事件导致了我们称之为本能的行为序列的整体组织。因此，先天的行为和环境触发因素共同构成了本能行为的结构要素。
我在早期著作（O. Kernberg 1992a）中指出，生物学中的本能概念可能适用于精神分析理论，从而产生了作为本能和环境动机系统相结合的驱力概念，特别是力比多和攻击性。这些概念背后是弗洛伊德做出的相应的区分。事实上，弗洛伊德将生物本能与驱力区分开来，前者是一个物种中所有个体所共有的与生俱来、稳定不变的行为，后者则是高度个性化、经过发展巩固的动机，它们构成了精神生活的无意识决定因素，并在心理表征和情绪中显现出来（Holder 1970）。
我曾提出，情绪是人类行为的本能组成部分，是所有个体共有的先天倾向，它们出现在发育的最初阶段，并作为早期客体关系的一部分，逐渐被组织成满足、奖赏、愉悦的情绪，或者说是总体的力比多驱力，以及痛苦、憎恶、消极的情绪又被组织成总体的攻击性驱力。在这一概念中，情绪是与生俱来的、由体质和基因决定的反应模式，首先由各种生理和身体体验触发，然后由从生命之初开始的客体关系发展触发。
在这个概念中，愤怒（rage）代表了作为驱力的攻击性的基本情绪，在我看来，愤怒的变迁解释了恨和嫉羡的起源，以及作为心境（mood) 的气愤 (anger）和烦躁 (irritability) 的起源。同样，性兴奋的情绪构成了力比多的核心情绪，它慢慢地、逐渐地从原始的欣喜（elation）情绪中演变而来，最初是由婴儿对与母亲亲密的身体接触的感官反应产生的。
有别于费尔贝恩（Fairbairn , 1954）和科胡特（Kohut, 1971），他们将攻击性概念化为对爱的需求的挫败，而我认为爱和恨的能力都是天生的，都需要环境（本质上是客体）的激活和发展。最严重的边缘人格组织案例表明，性反应受到严重的原始抑制，这源于身体感官的激活不足，以及在早期客体关系，特别是母婴二元的客体关系出现重大紊乱的情况下，攻击性反应的过度发展。
如上所述，克劳斯（Krause，1988）提出，情绪构成了哺乳动物进化中一个较新的系统发育的生物系统，用于婴儿向母亲发出需求信号，这与母亲天生读取和应答婴儿情绪信号的能力相对应。这种本能系统在控制高等哺乳动物，特别是灵长类动物的社会行为方面变得越来越复杂并占据主导地位，最终导致人类情绪的心理发展。我提出，客体关系的情绪驱动发展——即在情绪互动的背景下，真实和幻想的人际互动内化为自我和客体表征的复杂世界——构成了无意识精神生活和心理装置结构的决定因素。情绪被整合到无意识的驱力中，而力比多和攻击性作为总体的上位驱力（supraordinate drives）在每个活现的内化客体关系中由该客体关系的情绪特征来代表。简而言之，情绪是驱力的组成部分，也是特定内化客体关系背景下驱力激活的信号。
这一理论表述有助于澄清力比多和攻击性作为驱力的发展和组织方面的一些明显差异。我提出，正是欣喜的影响——最大限度地满足婴儿对乳房和身体亲密接触的需要，特别是那些涉及特殊感官区域的接触——激活、促进和结构化了所有性兴奋在前生殖器和生殖器方面的发展。性兴奋的特定和核心情绪，以及渴望、温柔和关怀的情绪方面，都是从原始的欣喜演变而来的。
出于同样的原因，作为驱力的攻击性是从原始哭泣反应发展而来的，这种反应首先演变成愤怒情绪，然后又演变成作为悲伤的的哭泣反应。恨作为攻击性驱力的核心情绪，是愤怒的一个后期结构化的方面，嫉羡也是恨的一种特殊的结构性发展。
精神分析理论中所提出的对情绪和驱力之间关系的重新表述，概念化了先天禀赋、基因决定的倾向，即通过气质表达的强烈的攻击性激活倾向。在这方面，认知缺陷、轻微的大脑功能障碍会干扰感知刺激的组织并在不确定的条件下促进焦虑的激活，也可能导致病理性情绪激活。例如，时间评估和空间组织能力的局限会增加婴儿对与母亲分离的敏感度。最重要的是，创伤性经历，例如剧烈和慢性疼痛、身体虐待和性虐待，以及早期客体关系中的严重病理状况，都会激活攻击性情绪，这决定了总体攻击性比力比多渴求更加占据主导地位，从而导致严重的精神病理的状况。简而言之，将天性与养育人为的分离的情况，可以通过将驱力组成情绪视为其结构基础的驱力概念来加以调和。
我认为，母婴关系中力比多的发展以婴儿天生的依恋为前提，这需要外部刺激才能激活，同样的推理也可以应用于当外部环境挫败了婴儿的需要或愿望时，愤怒和气愤的抗议就会得到发展。在这两种情况下，对峰值情绪反应的内部倾向都是由环境刺激——提供照顾的客体——实现的。这些基本反应的核心都是原始情绪。
我认为，从客体关系一开始，在强烈的情绪状态下，与客体相关的自我体验就会产生一个内心世界，其中情绪投入愉悦或憎恶的客体关系。构成无意识动力的基本心理体验是在极度兴奋或愤怒的背景下自我表征和客体表征之间的二元关系。心智的共生状态——即在其中结晶（crystallizes）成自我与客体之间的结合或融合的无意识幻想的欣喜体验——很容易与婴儿在乳房中得到满足的心理暗示、婴儿在视觉接触中妈妈的笑脸的欣喜联系起来。强烈的愤怒状态也意味着在如此强烈的情绪控制下自我与客体之间的融合体验，这是对患有以强烈攻击为特征的严重精神病理的患者的移情分析得出的结论。
原始情绪是主要的动机系统，从体验的奖励或憎恶性质的角度为瞬间体验的整个世界提供综合的认知视角，其中蕴含着一种接近快乐源泉；逃避、摧毁不快乐源泉的愿望。情绪总是包括认知成分、高度愉悦或不愉悦的主观体验、植物神经放电现象、精神运动激活，更重要的是，情绪还包括一种独特的面部表情模式，这种表情模式对照料者来说具有交流功能。从这一观点来看，情绪作为主要交流系统的一部分，具有超越更原始生理调节系统的基本生物功能 (Krause 1988)。”解读”照料者面部表情的情绪含义是婴儿与生俱来的能力，它完善了婴儿的原始交流系统，是行为领域中依恋和心理领域中建立内化的客体关系世界的基础。这种能力补充了婴儿天生的表达其不同情绪状态的特定面部运动模式的能力。这种早期交流系统在组织早期情绪方面起着至关重要的作用。正如克劳斯（Krause）所指出的，婴儿的主观体验与母亲的情绪表达之间的差异可能会导致早期情绪模式的混乱，最终导致婴儿无法整合自己的主观体验和情绪表达，从而进一步扰乱早期的客体关系。
简而言之，早期情绪激活启动了婴儿与母亲的客体关系；这种关系的性质可能会进一步促进情绪的组织或混乱，而情绪状态的早期混乱反过来又可能导致内化客体关系的深刻和早期扭曲。例如，克劳斯在精神分裂症患者情绪状态的面部表达和口吃的情绪影响中证明了这种情绪的无序化。
气愤和愤怒、憎恶和厌恶、蔑视和怨恨都是融入并用于表达攻击性特定方面的情绪，作为一种整体的、等级上位驱力。如果我们接受马勒发展图式的修改版本，即低水平情绪状态下的早期分化与反映峰值情绪状态条件下共生阶段发展的心态交替，那么，我的观点与马勒对理解正常和病理性共生发展的贡献非常吻合。我相信，自我在低水平情绪状态下的成熟和发展，以及无意识动力在峰值情绪状态下的逐步构建，使我们能够将婴儿观察与我们对精神分析探索产生的无意识动力结构特征的日益加深的理解结合起来。
攻击性投入的未分化自体和客体表征，是与力比多投入的未分化自体和客体表征分开建立的，是动态无意识的基础层，反映了早期的共生关系。随后，自体-客体表征在力比多领域和攻击领域的分化，确立了分离-个体化的结构特征和边缘型人格组织的精神病理学。我认为，早期客体关系的内化与情感状态、自体表征与客体表征的二元性及其情感背景之间存在着不可分割的联系。
根据这一概念，驱力中和意味着整合原本分裂的理想化和迫害性的内化客体关系，从而形成自我和重要他人的整合概念，并将攻击性和力比多系列衍生的情感状态整合到客体恒定阶段的缓和的、离散的、详细的和复杂的情绪处置中。
PSYCHOPATHOLOGY 病理学
在某些情况下，攻击性驱力强大地主导了心理装置的早期发展，以至于导致了我们在精神病、边缘人格组织，严重的倒错和一些心身疾病中观察到的精神病理结构。在这种情况下，最重要的临床观察是移情中强烈、普遍的愤怒的激活。从轻度的、慢性的激惹和烦躁到集中的、强力的气愤表达，患者很容易切换为愤怒这一基本情感，当探索其无意识的幻想元素时，最终揭示出恨的结构特征。
愤怒最早的功能是努力消除激惹或疼痛的根源。因此，尽管愤怒反应的强度可能取决于气质特征，但愤怒总是继发于挫败或痛苦。愤怒的第二个功能是消除幻想或真实满足源泉的障碍或阻碍。这是愤怒的高级功能的原型：消除蓄意造成挫败感的根源—— 一个站在自体和需求满足之间的坏客体。
克莱因理论（Klein 1940，1946）假设，早期的严重挫败状态（例如母亲的缺席）会立即转变为坏母亲的幻想形象，即最初的坏的内在和外在客体。然而，我同意拉普兰奇（Laplanche，1992）的观点，即后来的创伤经历可能会回溯性地将早期经历转变为继发性创伤经历，因此，与愤怒有关的内化客体关系在哪一点上结晶并不重要。
在更进一步的发展水平上，这种愿望不再是摧毁坏客体，而是让它受苦；在这里，我们无疑处于快感和痛苦相结合的复杂发展领域，施虐表达了快感与攻击的凝缩，愤怒的原始情感似乎转化为具有新的、稳定结构特征的恨。在更高的发展水平上，让坏客体受苦的愿望转变为支配和控制坏客体的愿望，以避免受到坏客体的迫害的恐惧；现在，强迫性的控制机制可能会在精神病理学上调节对攻击行为的压制或压抑。最后，在攻击性反应的升华方面，对自主和自我肯定的追求，对摆脱外部控制的追求，反映了愤怒原本的自我肯定含义的特征。
我认为，恨是愤怒情绪的一种复杂的、结构化的衍生情绪，它表达了一种想要摧毁坏客体、让它受苦或控制它的愿望。与愤怒的急性、短暂和破坏性不同情绪是与生俱来的，恨是一种慢性、稳定、通常具有固定特征或结构化的情感。这种情绪的客体关系具体表现为摧毁或支配客体的欲望。恨的一个几乎不可避免的后果是，它有理由对挫折性的客体进行报复；复仇的愿望是恨的典型表现。对复仇的偏执恐惧通常也伴随着强烈的恨，因此偏执特征、复仇的愿望和施虐是并存的。
恨的一个复杂情况源于这样一个事实：人们很早就体验到的挫败感和满足感源于同一来源。这给我们带来了嫉羡的精神病理学，克莱因（Klein, 1957）将其解释为人类攻击性的主要表现。婴儿在很早的时候就会经历挫败感——用克莱因的话说，就是没有好乳房——就好像乳房有所保留一样，婴儿对这种挫败感的攻击性反应会潜在地投射到乳房上。婴儿的攻击性表现为贪婪地希望融入令人沮丧的乳房，就像被体验为贪婪地自我保留一样。相应的，攻击性的自我保留的乳房被婴儿记恨，其幻想内容也会被一并破坏和摧毁。恶性循环可能随之而来，其中被摧毁和破坏的乳房以迫害的方式被婴儿体验，从而夸大和延长了沮丧和愤怒的体验。这就是嫉羡的根源，需要破坏和摧毁生存所需要的客体，而最终是爱的客体。对被破坏和被摧毁的的乳房形象的内摄会导致一种内在的空虚和毁灭感，这可能会损害对曾经的、已经丧失的好的乳房的内摄，因此嫉羡和相关的贪婪的发展的的影响会侵蚀好的外在和内在客体。
对自恋型人格障碍患者的临床研究经常表明，嫉羡（无意识和有意识的）是攻击性的主要情感表达。当我们从功能较好的病理性自恋转向具有明显边缘功能的严重自恋型人格障碍时，即普遍缺乏冲动控制、焦虑耐受和升华通道，攻击性的强度就会逐步增加，直至恶性自恋综合症。有时，恨是如此强烈，以至于它会导致所有情感意识的原始毁灭，将攻击性情绪转化为行为或见诸行动。除了防御情绪的主观意识之外，这种行为还毁掉了普通的认知功能。这些发展是比昂（Bion , 1957 ）所描述的由傲慢、好奇和假性愚蠢构成的综合症的特征；在这里，嫉羡和恨几乎无法区分。
大多数患有严重表演型人格障碍或边缘型人格障碍的患者，以及有严重自我毁灭、自残、自杀或反社会倾向的患者，在强烈的恨的情绪激活下，都会表现出强烈的嫉羡心理。另一方面，在受到身体创伤的患者和一些性虐待或乱伦的受害者身上，可以观察到所谓的最纯粹的恨的表现——相对而言，嫉羡比较少。
在这种情况下，引人注目的是，嫉羡越强烈，被嫉羡的人就越被认为拥有非常令人渴望的或“美好”的品质。换句话说，恨的客体被体验为在某些方面拥有患者自己所错过和渴望的好的部分。当纯粹的恨针对被视为危险的、施虐的敌人的客体时，情况就并非如此。恨的目的是摧毁挫败感的来源，被认为是对自体的施虐攻击；嫉羡是对另一个人的恨的一种形式，这个人被认为施虐或戏弄地保留了患者非常渴望的东西。通常，但并非总是如此，患有严重自恋病理的患者与父母形象有这样的关系：父母形象似乎是足够好的父母，但内心却对患者漠不关心，并且有自恋剥削患者的倾向。例如，父母可能将患者当作钦佩的来源，同时在患者内心培养成为被钦佩客体的满足感。
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